Общая психотерапевтическая парадигма

- Что Вас привело в психотерапию?

- Один из мотивов выбора состоял в том, что в детстве я сам побывал пациентом. Я сильно заикался; со мной работало много специалистов, и мне понравилось, что и как они делают. Был и философский мотив: мне всегда хотелось понять, что кроется за внешними проявлениями человеческой натуры.
По первому образованию я врач, закончил мединститут. Там есть отдельная психиатрическая специализация. В итоге я приобрел специальность психиатра-психотерапевта.
Психиатр - врач, который занимается душевными болезнями. Он шесть лет учится в медицинском вузе; науки, которые он изучает, почти не имеют отношения к психотерапии (только на последнем курсе бывает специализация. Психолог в течение пяти лет обучается на психологическом факультете любого вуза, и то, чему учится он, к психотерапии имеет прямое отношение. Психотерапевтом же становишься, уже будучи врачом или психологом: по факту второго образования. Это - отдельная специальность.
Психотерапевту необходимо самопознание, собственный клиентский опыт, работа под супервизией и теория. К психиатрии это не относится. Самопознание вообще в ней не играет никакой роли.
Если у психиатра хорошее психотерапевтическое образование, он сможет работать и как хороший терапевт.

Техники работы психиатра и психотерапевта могут быть и одинаковыми, и разными -- зависит от конкретных случаев. Традиционно психиатры чаще всего использовали психофармакологию. Но при любых душевных болезнях одной фармакологии недостаточно: даже в самых тяжелых случаях надо сочетать ее с психотерапией. Сейчас это исправляется.

- А как провести границу между душевным расстройством и болезнью? Как понять, когда следует применять психотерапию, а когда - психиатрию?

- Главный критерий - контроль над собой, возможность отвечать за свои действия, тестирование реальности. Если человек бредит, и бредовая реальность вытесняет "естественную" - одной психотерапией не обойтись: нужна психофармакология или даже госпитализация. То же при серьезных обманах восприятия - галлюцинациях.

- К какому направлению в психологии Вы себя относите?

- Раньше психотерапевты всегда спрашивали друг у друга: "К какой школе Вы принадлежите?" Теперь это не так актуально: большинство не придерживаются жестко одного направления, а практикуют сразу несколько приемов из разных школ. К таковым отношу себя и я. Но если говорить о предпочтениях - это экзистенциализм и глубинная психология.
Экзистенциалистский подход - поиск жизненного смысла. Например, если человек пережил серьезное событие (смерть близких, еще что-то в этом роде), переломившее его жизнь, и не знает, как жить дальше. Случается, и весьма состоятельные, абсолютно благополучные люди чувствуют себя потерянными за пределами офиса и жалуются на пустоту: все приелось, все скучно... Кризисы жизненного смысла часты в преклонном возрасте: жизнь прожита, дети пристроены, - казалось бы, теперь только и наслаждаться отдыхом. Человек всего достиг, но потерял себя. Надо помочь ему обрести смысл - чтобы он мог не просто занять себя, но отдаваться чему-то с душой. В таких случаях главное - разобраться в системе ценностей.
Мы, психотерапевты, обычно стараемся инициативу не проявлять. Говорит в основном клиент - мы подталкиваем, выводим его к решениям. Работа очень тонкая. Мы вообще избегаем давать советы: разных людей жизнь бьет по-разному. Наша задача - выяснить соотношение силы конфликта, травмы и готовности человека принять вызов.
Мы ищем в прошлом ростки, которые могли когда-то развиться, но им не было хода, - то, о чем человек волей-неволей начинает говорить более увлеченно, глаза загораются…

Главное - вывести клиента на глубокий, доверительный разговор и извлечь решение, которое он выберет сам.
А глубинная психология - работа с неосознаваемым содержанием психики.
Пациенты часто жалуются, что им что-то мешает, а что - определить не могут. Чаще всего - это какие-то симптомы, например, соматические.
Судя по исследованиям, многих пациентов с болями -- головными, сердечными... - стоило бы направлять к специалистам нашего профиля. У соматических заболеваний, особенно у сердечно-сосудистых, язвы, астмы -- часто есть психологический компонент. Но есть и множество симптомов без всякого соматического -эквивалента: человек годами ходит по врачам, а те ничего не находят. Это так называемые соматоформные больные: их мучают нарушения здоровья, имеющие маску соматических заболеваний.
Чаще всего ко мне обращаются с невротическими симптомами: страхами, расстройствами настроения... По моим наблюдениям, люди никогда полностью не вытесняют причин, связанных с минувшими событиями - просто не придают им значения. Конфликты в прошлом и сегодняшняя депрессия, по их мнению, никак не связаны. Мы их подталкиваем к тому, чтобы такую связь осознать. Спрашиваем: "И что вы об этом думаете?", "И с чем вы это связываете?" Нейтральные, малосодержательные - на первый взгляд - фразы. Смысл их в том, чтобы стимулировать речь клиента. Главное опять же - чтобы человек пришел к выводу сам.

- Используете ли Вы при этом язык жестов?

- Конечно. Многие диагнозы ставятся не только на рациональном уровне, большое значение имеет интуиция. Через мимику, жесты, походку, глаза, манеру говорить человек выражает очень многое.

- Что именно?

У каждого - свое. Если женщина кладет ногу на ногу - это еще не свидетельство ее сексуального волнения, если припудривает лицо - это не всегда значит, что она хочет понравиться. За каждым жестом может стоять много разных смыслов. И цвет одежды сам по себе не дает информации. Думают: если человек в черном - значит, он в депрессии. Чушь! Мы рассматриваем поведение только в общем контексте ситуации. То же касается и черт лица: простого физиономизма нет.

- Но есть же какие-то правила толкования?

- Важно заметить расхождение между словесной и телесной речью. Если человек скован, скрестил руки на груди, а при этом твердит, что с ним все в порядке - мы эту разницу сразу примечаем. Или видим, что при разговоре на определенные темы клиент начинает себя очесывать, собирать воображаемые ворсинки... - демонстрируя таким образом беспокойство. Это повод задержать его на соответствующей теме подольше. Телесная система сигналов чаще всего правдивее слов: тело мы меньше контролируем, чем речь.

- Какие типичные трудности бывают при работе с клиентами?

- В первую очередь клиенты не всегда знают, что хотят. Иногда приходят с нелепыми запросами: просят, например, определить их пригодность к бухгалтерской деятельности или стоит ли им заниматься английским языком. Это - маска подлинных проблем: тяжелых, связанных с отношениями, с судьбой... Человеку куда легче предъявить поверхностный запрос, чем признаться себе, что жизнь не получилась. Но на самом-то деле он чувствует, что делает, даже не отдавая себе в этом отчета. Такая скрытая просьба - ход в обращении за помощью.
Еще из главных трудностей - сопротивление. То есть человек редко прямо отказывается говорить на определенные темы. Чаще вдруг скучнеет, речь замедляется. Или упрекает терапевта - скажем, в том, что тот "недостаточно позитивен", не говорит ничего приятного (к слову: ничего плохого мы тоже не говорим). Уход от разговора - всегда противодействие.

- И как быть?

- Искать мотивы, побуждающие человека сопротивляться. Главное - перестать думать: "Мне бы твои трудности". У маленькой проблемы могут быть глубокие корни.
Вот, помню, был у меня клиент. Работая с ним, я долго давил в себе желание сказать: "Ну чего тебе не хватает?!" Всем хорош: безупречная карьера, красавец, любимец женщин, член международных академий, здоров, еще не старый... У него были проблемы в отношениях с абсолютно второстепенным, казалось бы, персонажем его жизни - но это выбивало его из седла, он не мог работать. Оказалось, персонаж совсем не второстепенный. Был и такой случай: пришел я к даме, которая сломала ногу и не могла ходить на работу. Из-за этого у нее началась депрессия. И только мне она смогла рассказать, что там, на работе - Петя, она так долго его не видит... Когда я уходил, дочь этой женщины вдруг странно спросила меня: "Вы на лифте поедете?" "Ну да..." - удивился я. Муж моей клиентки потом рассказал мне, что у дочери все мыслимые панические атаки: и лифт, и транспорт, и работает она уже долгое время в организации, которая в соседнем дворе, потому что далеко отъехать не может. Тогда я спросил: "Как же так? У вашей жены, конечно, проблемы, - но не сравнимые по силе с проблемами дочери!" Он ответил: "Мы решили этим не заниматься - выйдет замуж, все пройдет..."
А может быть и так: проблема есть, а симптома нет. Ко мне часто приходят люди, которые жалуются, что им всю жизнь плохо, одни несчастья, неустроенность, бедность... - а симптомов нет. И пришел-то человек не сам - кто-то его ко мне направил...

- Значит, бывает, что приходят не по собственному желанию, а под давлением родственников или друзей?

- Бывает. Я всегда спрашиваю: "Вы сами решили ко мне прийти или под чьим-то влиянием?" Обычно человек признается. Но если он со мной работать не хочет, его заставляют родственники, чаще всего я его отправляю восвояси. У человека должно быть собственное желание получить помощь. Иначе работа не принесет результата.

- А может ли сегодня обращение к психотерапевту быть данью моде?

- Не думаю. Многие полагают, что психотерапия - дело необязательное: появились лишние деньги - дай-ка схожу к психотерапевту. Но я не видел людей, тратящих на психотерапию лишние деньги. Чисто "культурным" действием это быть не может: у нас ведь психотерапевтическая культура развита очень слабо, и поэтому повод для обращения - всегда что-то очень острое.
Никогда нельзя считать, что человек слишком мнителен, пришел от скуки, бесится с жиру. Бывает, при огромных проблемах нет симптомов, и наоборот: проблемы очень слабые, а симптомы внушительные. Силы у людей разные. Для некоторых достаточно очень слабых внешних воздействий, и у них открывается серьезное расстройство, а другие на сильные, длительные стрессы реагируют относительно неглубокими переживаниями.

- Но как это распознать?

- Человек сам выговорит. Главное в нашем искусстве - дать ему самому беспрепятственно рассказать о себе все, что накопилось. Иногда льется поток речи, а иногда клещами не вытянешь, к счастью, довольно редко.
Человек молчит, когда у него идут сильные защиты: например, проблема так сильна, что он не может ее выразить; или в силу особенностей психики. Это разрешается правильным подбором вопросов. Если спросить человека с одной стороны, с другой... - он начнет разжиматься.
Надо терпеливо ждать. Часто приходится подолгу молчать. Я с трудом переношу такую обстановку в силу своего темперамента. Иногда использую всякие слова - толчки (все мои друзья указывают мне на мое профессиональное "Угу!").

- Как увидеть, что клиент Вами правильно понят?

- Я даю ему какую-либо обратную связь: перефразирую его речь, чтобы он ее подтвердил. Часто спрашиваю: "У вас есть ощущение, что я вас правильно понял?" Почти всегда ответ утвердительный.

- А гипноз Вы не применяете?

- Только если сам пациент очень настаивает. В последнее время я этого избегаю. Люди слишком сильно верят гипнозу. Но ведь это крайне манипулятивная техника: она хоть и ориентирована на выяснение причин, но совсем не берет в расчет внутренний конфликт личности. Сейчас во всем мире все меньше психотерапевтов к нему обращаются. Уже давно известно: он если и помогает, то редко и ненадолго.

- Можно ли обуздать свои симптомы усилием воли?

- Очень трудно. Вообще, одно из заблуждений - будто психотерапевты учат "не реагировать" и "не поддаваться". Напротив: на все должна быть ответная реакция. Многие симптомы возникают оттого, что человек вовремя не среагировал на внешнее воздействие. Например, жена долго терпит издевательства мужа, пытается не переживать... Правильное поведение - как раз ответная реакция, а не обучение тому, как из этого выходить и как не обращать на это внимание. Игнорировать стрессовые ситуации человек не может. Но ответ должен быть скорее не "позитивный", а конструктивный, адекватный.
Самое правильное - дать симптому состояться. Хочется заплакать - надо плакать. То же - со страхом: дать ему волю. Побояться. Сопротивление страху - это его вторичная обработка, после нее проблема растет в геометрической прогрессии: страх обрастает большим объемом способов его пересилить. И приходится снимать не только страх, но и сопротивление ему. Вообще, в том, что обнаруживает себя как симптом - лишь четверть симптома как такового. Остальные три четверти от борьбы с ним.
Скажем, человек боится ездить в метро и все время борется с собой: стоит у турникета, то хочет войти, то не хочет... Выходит то на одной станции, то на другой, сидит на скамеечках, обмахивается... Если ничего такого не делать, а отдаться страху, он пройдет гораздо быстрее. Лучше даже попытаться его усилить.
Будешь избегать страшного - оно только расширится. У меня была пациентка, которая не могла даже спустить ног с дивана, потому что пространство ее страха все время росло: сначала это была улица, затем подъезд, затем комната, наконец - диван. Если страх связан с пространством - туда нужно идти. Боишься выйти на улицу - выйди. Боишься входить в лифт - войди.

- А организм выдержит ?

- С организмом все будет в порядке. Процессы, связанные со страхами, идут не на физиологическом уровне, который приводит к изменению работы внутренних органов: сердца и т. д.
- а только на функциональном. От фобии инфаркт или инсульт никогда
не случится.

- Но ведь людям часто становится плохо именно от страха: голова кружится, в обморок падают...

- Лучше довести до обморока, чем бороться с этим. Можно даже дважды упасть в обморок. В третий раз будет уже легче.

- Стало быть, при работе с фобиями главное - направить клиента на столкновение со страшным ?

- Да, но прежде всего надо разобраться, откуда страх появился. Ведь симптом - это то, что человек хочет сказать, но не может. Нужно прочесть симптом, понять, какая речь за ним скрывается. Вот опорная точка начала выздоровления.

- Что может скрываться за страхами?

- Разное. Чаще всего они - следствие разлада отношений. В глубине фобии обычно прячутся конфликты, травмы. Страх может шифровать желание куда-то не ехать, желание, что бы о тебе позаботились, помогли. Ведь в большинстве случаев такие люди в компании с кем-то едут в метро легко. На этом строится терапия: сначала мы едем вместе, потом понемногу начинаем их от себя отпускать, в соседний вагон, в следующий
поезд...
Конечно, проблема может возникнуть и вне связи с отношениями. Это уже болезнь, надо подключаться психиатру.

- Как вы работаете с депрессией ?

- В каждом случае по-разному -депрессии бывают разных видов. При этом заболевании не обойтись без антидепрессантов. Но психотерапия здесь тоже очень важна. У таких пациентов складывается особая депрессивная логика: "Я ни на что не способен", "У меня ничего не получается", "Я хуже всех"... Ее надо разрушим., проследить, откуда взялись такие установки. Если пациент поймет исток, депрессивная логика начнет разрушаться. Но это зависит от того, насколько сильно человек держится за свои установки.

- Ведь бывает, что установка па некоторую недостаточность оказывается своего рода психологического комфорта…

- Но тогда такую логику нельзя назвать недостаточностью. Вполне возможно, человек привык так думать, но при этом он в глубине души может быть вполне доволен своими отношениями, профессией, карьерой. А установка на недостаточность в таком случае стимулирует его развитие.
Вообще, с любым чувством мы работаем, не пытаясь его подавить, обесценить. Если человек страдает от безответной любви, мы говорим: "Да, это чувство никуда не денется, с ним нужно жить: понять, что оно помогло тебе открыть в себе, какие дало новые ценности, переживания, впечатления..." Не уничтожая чувства - взять его в оборот, прожить по полной программе.

- Если обобщить сказанное, каким должен быть психотерапевт ?

- Главное, он должен принимать все, что идет от клиента, не занимая критически оценивающей позиции. Пациент должен быть уверен: даже если он с полной откровенностью расскажет терапевту все, это не обернется против него, не станет поводом для душевной травмы.
Кроме того, он должен быть теоретически компетентен. Многие этого не признают; сплошь и рядом видишь у коллег серьезные диагностические ошибки. Они не понимают, зачем им нужна теория, особенно те, у кого психологическое образование: им очень мало дают психиатрии, и они относятся к ней довольно пренебрежительно.
Между психотерапевтом и пациентом должна быть дистанция. Оценить степень близости отношений довольно сложно, но терапевт обязан чувствовать дистанцию и не давать ее пересекать. Желательно, чтобы он был порядочным человеком: не использовал отношения, складывающиеся в ходе терапии, для самоутверждения, удовольствия, получения каких-то услуг: чтобы не просил клиента достать "два билетика в Большой театр" и т. д. Сейчас это не так актуально, как в советское время, но все же встречается.

- А часто ли бывает, что нарушаются психотерапевтические отношения? Многим ли удается быть хорошим человеком?

- В российских условиях об этом трудно судить: большая часть рынка психотерапевтических услуг абсолютно не под контролем. Мы не только не знаем, вступают ли психотерапевты с клиентками в нетерапевтические отношения, мы даже не ведаем, сколько у кого клиентов. Здесь у психотерапевтов нет никакой ответственности. Меня беспокоит отсутствие в РФ закона о психотерапии. Если возникают взаимные претензии, конфликт трудно урегулировать. Бывает, психотерапевт приводит к ухудшению состояния, например непрофессиональными действиями или пообещав больше, чем смог дать. Пациенту может стать хуже от неразрешенного драматического переноса отношений, формирующихся в процессе терапии. Тогда клиенты, конечно, не в восторге. Иной раз требуют деньги назад. Если бы был закон, регулирующий такие отношения, и клиент, и терапевт были бы защищены.

- Вероятно, психотерапевтическая культура нашего общества недостаточна?

- Конечно. Ее можно и нужно повышать: законодательно, образовательно, через просвещение. Сейчас об этом только и речь. Появилось много журналов: "Psichologie", "Психология на каждый день", "Популярная психология"...

- Сильно ли в них упрощается предмет?

- Мне трудно судить: у меня глаз слишком искушенный. С моей точки зрения, это попса. Но может быть, это именно то, что народу надо?
Хочется надеяться, что они делают благое дело. Ведь за границей много аналогичных изданий, они пользуются огромным спросом. "Psichologie" - это же вариант французского журнала: у него там какой-то неслыханный тираж, больше, чем у "Vogue" и "Cosmopolitan".

- А как, по-Вашему, обстоит дело с психотерапевтическим образованием?

- Теперь огромный выбор качественных образовательных учреждений, не то что было, когда я начинал в советские годы. Все они - под наблюдением международных ассоциаций. Можно свободно получить квалифицированное психотерапевтическое образование. Но оно будет отдельным от вузовского. Диплом психолога или врача - лишь первая ступень к такому образованию.
Увы, законодательная работа в этом направлении в нашей стране пока не ведется. С точки зрения государственных учреждений психотерапевтическое образование не имеет никакой ценности. Оно признается на достойном уровне только внутри соответствующих ассоциаций.

- Насколько вообще необходима психотерапия как специально оформленная практика? Ведь множество культур обходилось без нее...

- Нашу культуру сопоставлять с ними нельзя: там жизнь была другая, проблемы другие.

- Но решают люди же и сегодня свои душевные проблемы с помощью разговоров с друзьями, пения под гитару...

- Обсудить проблему с друзьями по-настоящему как раз не удается. Другу не все можно рассказать: он хорошо тебя знает, с ним уже сложился сценарий отношений, и, скажем честно, любая дружба - наполовину и вражда, и соревнование. А в психотерапии многое происходит за счет формирования и анализа особой, новой связи, возникающей в процессе сеанса.

- Можно раскрыться и незнакомому - например, в поезде...

- Только однократно. Настоящая работа с пациентом должна быть длительной.

-А что бы Вы сказали о терапевтическом потенциале исповеди, беседы со священником?

- В церкви проблемы рассматриваются только с точки зрения конфессиональной морали. От священника ты получаешь не участие, а порицание и наказание. Под этим страхом, думаю, рассказывается одна десятая от того, что может быть высказано. Церковь - контролирующая инстанция. Мы же по методам работы с клиентами противостоим этой инстанции.
Ситуации, которая была бы эквивалентна психотерапевтической, нет. Ни в дружеском кругу, ни в церкви -нигде.